来源|赛柏蓝（未经授权禁止转载）撰稿|徐敬敏01医保接管结款权限

药品回款一直是多方撕扯和博弈的焦点，企业、医院、医保三者之间的较量充斥整个回款周期。部分药品的回款周期甚至能长达一年以上，严重超出政策所规定的时间。

2018年9月，湖北省医药行业协会调研了8家有代表性医药商业企业，结果表明，公立医疗机构药品回款账期长达960天，欠款金额有的高达8600万元。还有，某省辖区二级及以上公立医院平均账期都在640天左右，合计拖欠药品款高达2.8亿元。

在这个问题上，药企方面“有苦难言”。

“两票制”出台之前，药企不需要直接面对医院，而是经过一系列经销商把药品销往医院，自然回款问题就是经销商的问题。

但在两票制全面实行后，企业需要直接面临医院，相当于把以前经销商垫付资金的压力直接转嫁到药企身上，而面对全国如此多家的医院，压力自然成倍增长。迫于今后还要继续合作的压力，少有药企敢和欠款医院直接撕破脸皮。

为了解决这一问题，近年来国家已经出台了一系列文件，不断加大对医疗机构货款结算的监督力度。想彻底解决这一顽疾，必须要从结款主体入手。

近日，福建省医保局、卫健委、药监局联合发布《关于落实我省第三批医用耗材集中带量采购有关工作的通知》，明确提出实行货款统一结算。

根据通知内容，福建省的中选产品由医保经办机构统一代为结算货款。相关医疗机构均应通过采购平台采购集中带量采购中选产品，当地医保经办机构于每月15日前按合同规定向企业支付上一月的产品货款。

这意味着，在结款问题上，药企可以摆脱医疗机构的限制，直接与医保经办机构合作。

在此之前，厦门市医保局、卫健委及市场监督管理局联合印发《关于落实厦门市公立医疗机构普通医用耗材集中带量采购工作方案的通知》（下称《方案》）。

新方案提出，为确保货款及时结算，将普耗集采中选产品货款纳入医保代付范围，医保部门负责在次月15日前，通过市医保经办机构向医药企业代付结算普耗集采相关产品货款。医保基金代付的产品货款从医疗机构医保结算款中予以扣除，彻底取消医疗机构耗材货款结款权限。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》已经明确，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

除了福建，山东、陕西、贵州、天津、辽宁、河南等省市也纷纷开启试点，推动医保基金与企业直接结算，缓解企业回款压力。

有专家告诉赛柏蓝，新政推行后，对于药企回款的影响应该是立竿见影的，但能不能尽快在全国范围内推行且取得理想成效，还要看具体的落地情况如何。

通过医保在一定回款周期内直接结算的方式，将长期存在回款难问题的医疗机构剥离出结算端，大大降低了药企的资金成本，有利于保证药企参与集采的积极性，随着越来越多的地区将更多品种纳入集采，以及未来全国医保统一信息平台的落地使用，回款难有望疏解。

02三方博弈，谁会“出局”？

医保直接与企业进行结算能够缩短回款周期，提高企业的资金利用率。但这对于医疗机构来说，失去“结款权”则意味着在经营方面出现新的挑战。

一位医院的后勤工作人员告诉赛柏蓝，目前仅靠财政补贴和医疗服务收入很难支撑医院的运转经营。在这种情况下，医院不得不依靠药品和耗材的供应链来获得补偿。

他表示，药企回款难很大程度上源于在这条线上“谋私利”的人太多。从现实的情况出发，应该在监管和执行方面进行规范，“釜底抽薪”，直接取消医疗机构的结款权限，也许不是最优的选择。

有业内人士提出，从根本上来说，药品交易的主体是药品供应方和医疗机构。如果其中一方被“踢出局”，那么市场的调节能力或多或少也会受到影响。例如，当药品出现质量瑕疵或临期换货问题时，没有结款权限的医疗机构还能不能“使唤动”药企。

对于这种说法，一位知名药企的从业人员提出了不同看法。

他认为，新的结算模式刚运行时难免会有一段“磨合期”，但只要及时进行微观调整就能很快步入正轨。长期以来，药企和医院虽然是交易的双方，可地位却并不平等。现在有了强势的第三方介入，或许能进一步推动“医药分离”走向现实。除了能够帮助药企解决回款难问题，还能促进反腐工作发展。

在利益的驱使下，部分临床上的医护、医院里的采购、药企的销售，包括职务部门的官员，都有可能铤而走险，在药品、器械的流通过程中为自己谋私利。

基于此，他认为医保基金直接与药企结算意味着又一中间环节被砍掉，从长远来看能够整顿行业风气，对于医保和患者都有着积极意义。

一位三甲医院的医生告诉赛柏蓝，他支持由医保承担“结款人”的角色，但希望医院的诉求能够得到及时的重视。如果医疗机构的采购自由度受到了不合理的限制，则势必会影响医生对于临床用药的判断，这对于患者来说显然不是好事。

不难看出，结款权限的变更会影响一部分人的利益。但随着改革进入深水区，只有这样能让部分人“疼”的政策才最有价值。

随着无禁区集采纳入更多品类，医保直接结算的范围也会进一步扩大。对于药企和配送商来说，医保直接结算，且承诺回款周期，其资金压力可能有所缓解。也许未来，企业不一定会面临被回款拖死，只是集采却不是每家企业都可以入局，不具备一定的准入资格，回款的痛可能依旧无解。